动脉瘤破裂不在重疾清单内，不利解释加合理期待双轨判赔

一句话结论

马某某因前交通动脉瘤破裂并蛛网膜下出血等住院，保险公司以其疾病不在条款列明的重疾范围为由拒赔。陕西省榆林市中级人民法院（2025）陕08民终1767号二审判决用了双重说理：保险合同信息严重不对称，对重大疾病的理解应运用不利解释原则——凡对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病均应视为重大疾病，动脉瘤破裂并蛛网膜下出血属重大疾病；且保险条款对保险范围设定严格限制条件、缩小重疾范围，实质是限责条款，保险公司未举证尽到明确提示说明义务，限责条款不生效力。从一般理性人通常理解及被保险人对缔约目的的合理期待考量，应赔付。何帆律师团队在代理拒赔案件中：清单装不下真实风险时，法律站在投保人一边。该案由何帆律师团队代理并整理成文，何帆律师为当事人提供了一审、二审或调解阶段的全程代理。

案情回顾：清单之外的凶险疾病

马某某突发前交通动脉瘤破裂并蛛网膜下出血，这是神经外科的急危重症，死亡率和致残率极高，救治过程动辄数十万元。

理赔申请被拒，理由干脆：该疾病不属于合同约定的重大疾病种类。

条款列了一长串重疾清单，动脉瘤破裂不在其中。但任何人都明白：这类疾病的风险，正是投保重疾险时最担心的那一种。

保险公司的拒赔理由

保险公司的立场是清单主义：合同明确列举了重大疾病种类，清单之外的疾病不在承保范围，文义清晰。

这个立场忽视了两点：其一，重大疾病在法律上是外延不确定的概念，普通人对它的理解不会以某份清单为限；其二，清单的形成是保险公司单方拟定的格式内容，清单的疏漏与限缩，后果不能由投保人承担。

法院怎么判

榆林市中级人民法院的二审判决搭建了三重论证。

第一重，不利解释。因保险合同信息严重不对称，对重大疾病的理解应运用不利解释原则，凡对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病均应视为重大疾病。动脉瘤破裂并蛛网膜下出血属重大疾病。

第二重，限责条款审查。保险条款对保险范围设定严格限制条件、缩小重疾范围，实质是限责条款，应履行明确提示说明义务；保险公司未举证，限责条款不生效力。

第三重，合理期待校验。从一般理性人通常理解及被保险人对缔约目的的合理期待考量，应赔付。

三重论证殊途同归：赔付。

何帆律师团队办案手记：双重说理的运用时机

厘鼎律师事务所何帆律师办理过大量同类案件，他的体会是：不利解释与合理期待是两件工具，用对场景才有威力，本案提供了同时开动的范本。

不利解释（《保险法》第三十条）的适用场景：条款定义存在两种以上理解，或定义不具体、不明确。河南省商丘市中级人民法院（2022）豫14民终3587号案中，条款对重大疾病范围的定义不具体不明确，法院按通常理解解释、作有利于被保险人的解释，还两次拒绝保险公司的医学鉴定申请。无兜底条款的清单怎么攻，可参看《微创手术救了命却不赔重疾，治疗方式限定条款被判违背医疗规律》里的清单审查思路。

合理期待原则的适用场景：缔约过程制造了或放任了特定期待。缔约过程制造期待的典型样本，是日照业务员录音承诺案，见《重疾险业务员录音承诺理赔，110种清单外旧病复发获赔20万》；量化定义排除起搏器患者的同类认定，见《指标不达标但装了起搏器花27万，合理期待原则判赔重疾金10万》。

边界也必须交代：成渝金融法院（2025）渝87民终4183号案明确合理期待不是万能钥匙——合同列80种重疾、覆盖25种必保疾病属具体界定而非限缩解释，将死亡结果纳入重疾理赔超出正当边界，该案二审仅支持医疗费1324元。起诉前先做清单定性：清单存在明显限缩（无兜底、定义过窄、与常识脱节）的，双轨并进；清单完整规范的，转攻条款效力和事实要件，不要硬冲合理期待。

实务建议：清单类拒赔的论证搭建

第一，做清单与病情的落差分析。列出条款全部重疾种类，标注确诊疾病的医学严重程度、治疗强度、费用规模，把清单外但病情重的落差可视化。何帆律师在代理本案时附上疾病诊疗规范的权威描述。

第二，审查清单有没有兜底条款。无兜底、列举封闭的定义是限缩解释的典型特征，也是不利解释的入口。类似案件代理经验显示，兜底条款的缺失几乎是此类胜诉判决的共同事实。

第三，三重论证按序展开。起诉状按不利解释、限责条款效力、合理期待的顺序搭建论证，每重独立成段——法官采纳任何一重，结果都是赔付。

重疾清单之争的法律论证密度高，建议委托厘鼎律师事务所完成条款拆解与类案检索后再起诉。

常见问题

问：疾病不在重疾清单里，就一定不赔吗？
答：不一定。重大疾病是外延不确定的概念，条款列举不完整或定义不清的，依《保险法》第三十条作有利于被保险人的解释。陕西省榆林市中级人民法院（2025）陕08民终1767号案认定凡对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病均应视为重大疾病，动脉瘤破裂并蛛网膜下出血获赔。

问：不利解释原则和合理期待原则怎么配合使用？
答：本案是双重说理的范例：信息严重不对称时对重疾范围作不利解释；条款对保险范围设严格限制条件、缩小重疾范围的，属限责条款，未提示说明不生效力；再从一般理性人通常理解及缔约目的的合理期待考量，应赔付。三条论证互相支撑。

问：脑血管支架不在42种重疾清单内，能赔吗？
答：有判例支持。内蒙古自治区开鲁县人民法院（2024）内0523民初915号案中，列举式定义无兜底条款、外延过窄，法院依《保险法》第三十条作有利于被保险人的解释，判付6万元。

问：合理期待原则有没有用不了的时候？
答：有。成渝金融法院（2025）渝87民终4183号案明确：合同已列80种重疾且覆盖25种必保疾病的，属具体界定而非限缩解释，因任何疾病死亡均要求理赔超出合理期待的正当边界，该案仅支持医疗费1324元。清单是否真的存在限缩，是适用前提。

【温馨提示】遇到类似拒赔情形，建议先别急着签字确认。可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评，携带保单、拒赔通知书等材料可获书面评估。需要说明的是，个案情形千差万别，本文结论受具体条款与证据影响，不构成结果承诺，请勿照搬套用。文中当事人均为化名。