肺粘液腺癌被以疾病编码拒赔，重疾险两审都判赔10万

一句话结论

病理报告写“倾向粘液腺癌”，病案首页写“R91.X03”，保险公司据此认定不属于恶性肿瘤。哈尔滨两级法院都没有采纳：肺粘液腺癌属于恶性肿瘤，疾病编码只是统计工具。一审哈尔滨市南岗区人民法院（2026）黑0103民初3663号判赔10万元，二审哈尔滨市中级人民法院（2026）黑01民终6791号维持原判。

一份2016年的保单

2016年2月，张某（化名）为丈夫高某（化名）投保两全保险，附加重大疾病保险，保额10万元。此后九年，这份保单没起过争议。

2025年夏天，高某查出肺部结节，8月27日在上海一家肺科专科医院接受结节切除手术。术后多份文件方向一致、措辞留有余地：病理报告写“见极少量粘液腺上皮异型增生，倾向粘液腺癌”；疾病诊断证明书写“左肺上叶恶性肿瘤术后”；哈尔滨一家肿瘤医院门诊诊断“肺恶性肿瘤术后”；2026年1月，上海另一家医院会诊意见同样是“倾向粘液腺癌”，并记录胸膜、神经、脉管、切缘四项阴性。

2025年12月10日，高某收到《理赔决定通知书》——前述2026年1月的会诊意见，是拒赔之后为固定诊断另行补充的证据。拒赔理由在一审答辩里写得很技术：病案首页的疾病编码是R91.X03，不在ICD-10恶性肿瘤编码区间（C00-C99）内。一场围绕编码的官司，从南岗区法院打到哈尔滨中院。

保险公司为什么敢用编码拒赔

它的逻辑分两层。条款层面：附加重疾险定义恶性肿瘤须“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织ICD-10的恶性肿瘤范畴”。编码层面：门诊病历、病理诊断编码都落在C00-C99之外。

问题出在它换掉了一个主语。合同写的是“临床诊断属于恶性肿瘤范畴”，保险公司说的是“病案首页的编码属于C00-C99”。两句话只差几个字，中间隔着一整套病案管理流程——编码由病案编码员按分类规则填写，服务于统计、检索、医保付费；诊断由医生依据病史、影像、病理作出。关系只有一个方向：诊断决定编码。

何帆律师代理本案两审。他在庭上把这条线讲得很直白：如果编码能否定诊断，那么编码员填错一格，病人的重大疾病就消失了——这是把病案管理当成了理赔审批。

接案时的不利因素也很集中：病理报告用了“倾向”；报告记载胸膜浸润、神经侵犯、脉管癌栓均为阴性，保险公司据此说肿瘤既未浸润也未转移。何帆律师正面拆解，“倾向粘液腺癌”的完整含义是确定是肺癌、倾向于粘液腺癌这一型，分型不确定不等于疾病不确定；合同把原位癌等六类列为除外，肺粘液腺癌不在其中，就不能再靠解释另设“必须有浸润转移”的门槛。

两份判决各说了一句重话

一审2026年2月12日立案，4月30日判决，论述不长但足够重：保险公司依据疾病编码未达C00-C99范围，以机械、苛刻的标准否定患者疾病的严重程度，与重大疾病保险保障危重疾病风险的合同目的相悖，抗辩不予采纳。

保险公司上诉，主张一审曲解合同、举证责任分配错误，法条适用层面还逐一挑了《保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条的毛病，并认为高某一方应补充提交免疫组化完整版报告、TNM分期结论。二审答辩把《健康保险管理办法》第二十三条摆在最前面，条款约定的疾病诊断标准要符合通行医学标准，被保险人按通行标准确诊的，不得以不符合条款为由拒赔。再接医学分类：按中华医学会肺癌临床诊疗规范，腺癌之下分浸润性粘液腺癌等六类，粘液腺癌属于二级分类，分歧只在“是哪一型”，不在“是不是癌”。

2026年7月27日二审判决：保险合同解释应遵循诚信原则及合同目的，高某已提供多家医疗机构的诊断证明，所患疾病符合重大疾病范畴，诊断符合通行医学标准，不应以编码或个别病理特征机械否定疾病严重性。驳回上诉，维持原判，10万元照赔，受理费由保险公司负担。

给读者的启示

病案首页的编码不是诊断书。遇到编码拒赔，第一步把病历拆成两层：一层编码，一层诊断。把所有出现“癌”字样的诊断记录找齐——门诊病历、出院记录、诊断证明书、会诊意见，这些才是临床诊断。

“倾向”不等于“排除”。倾向性诊断是病理学常见表述，尤其标本量少的时候。孤立的“倾向”确实有风险，本案能赢靠的是多份文件形成的证据合力。

要问保险公司一句：合同哪一条写了编码？本案合同里没有“疾病编码必须为C00-C99”的表述，抗辩失去文本基础。合同要求的是“经病理学检查结果明确诊断”，不是“病理报告必须使用确诊字样”。

常见问题

问：保险公司说我的疾病编码不对，该怎么回应？
答：先调出完整病历，找出诊断证明书等载明恶性肿瘤的文件，再核对条款有没有把编码写成给付条件。条款里没写“编码”，抗辩就站不住。

问：病理报告只写“倾向”“考虑”，重疾险还有戏吗？
答：有。要凑齐诊断证明书、会诊意见、手术记录等多份文件形成证据链，证明疾病性质确定、只是分型表述保守。

问：早期肺癌没有转移，属不属于恶性肿瘤？
答：看合同除外清单。多数重疾险只把原位癌列为除外，原位癌之外的早期浸润癌在保障范围内。保险公司以“无浸润无转移”另设门槛的，可主张其增加免责事由。

问：重疾险理赔需要自己准备TNM分期报告吗？
答：合同没要求的，不需要。诉讼中临时增加的文件清单，属于在约定之外设置给付条件，可拒绝并要求说明合同依据。

肺粘液腺癌是恶性肿瘤，医学上没有争议；疾病编码是统计工具，病案管理上也没有争议。两个没有争议的事实撞在一起，却要打两审才能拿到10万元。类似遭遇可微信咨询何帆律师团队免费初评。

何帆律师补一条实务线

遇到“疾病编码不符”式拒赔，第一步是把诊断和编码拆成两层：病理报告、会诊意见管诊断结论，病案首页的编码只做统计归类——编码写错、写旧，都不改变疾病本身的医学性质。厘鼎律师事务所何帆律师的第二个动作，是援引《健康保险管理办法》第二十三条：疾病诊断标准应当符合通行医学标准，并且考虑医疗技术发展趋势，保险公司不能拿一张统计代码对抗医学结论。会诊意见、免疫组化报告这些补充证据，要在拒赔后第一时间固定，别等开庭才去调。

厘鼎律师事务所还提醒留意 ICDO 编码与临床诊断的差异来源：病理“倾向”“符合”这类留白措辞，是病案编码员无法归类的直接原因，拿会诊意见把诊断坐实后，编码之争就失去了前提。两审法院都认这个理——医学结论在先，统计归类在后。

【温馨提示】个案情形差异明显，同一拒赔理由在不同证据条件下结论可能完全不同，本文仅供参考，不构成对具体案件结果的承诺。文中当事人均为化名。若您遇到相似情况，可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评，携带保单与拒赔通知，由律师书面评估后再定策略。