主动脉夹层做介入手术被重疾险拒赔，调解获付9万

一句话结论

主动脉夹层患者接受介入手术后，重疾险以“没有开胸”为由拒赔，争议表面在手术方式，实质在条款效力。本案由上海市黄浦区人民法院主持调解，案号（2025）沪0101民初29849号，保险公司支付保险金9万元。该案由何帆律师团队代理并整理成文，何帆律师为当事人提供了一审、二审或调解阶段的全程代理。

血管随时会爆的那一晚

2025年8月1日，45岁的宋某（化名）胸口突然剧痛。当地县医院急诊做了主动脉CTA，影像报告写着：主动脉弓、降主动脉、腹主动脉及双侧髂总动脉血管内膜移位，破口位于主动脉弓，假腔较真腔宽大。出院诊断：急性主动脉夹层（B型）。

首诊医生把话说得很直：血管随时可能爆，可能撑不到转去济南。当晚22时20分到23时40分，宋某在省内一家三级医院全麻下接受胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，用覆膜支架把破口封住，让血流回到真腔。这是国内外临床指南对B型主动脉夹层推荐的首选方案，开胸手术退到了复杂病例身上。术后第三天的CT显示，双腔样改变仍然存在：疾病没有被治好，只是被支架隔绝住了。

救命的手术做完了，理赔却卡在四个字上：手术方式。

两次申请，同一句话挡回来

宋某从2022年起连续投保该保险公司重疾险，2025年3月又投了互联网版新品，心脑血管类重疾保额10万元。合同第13、14页的病种定义里，“主动脉手术”限定为开胸或开腹下的切除、置换、修补，紧接着一句：所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。“严重急性主动脉夹层血肿”一条，在完整描述病理和诊断要求之后，末尾补上“并在急性期内实际接受了开胸或开腹主动脉手术”。

2025年9月，宋某两次提交理赔申请，两次的答复一样：未实施合同约定的开胸或开腹手术，所接受的介入治疗不在保障范围内。保险公司不必否认诊断，也不必否认急诊转院的紧迫性，只需指着那一句，就能把10万元保额挡在门外。这套逻辑成立的前提只有一个：那句话是有效的。

三条论证线，把“手术方式”从赔付条件里拆出来

2025年10月10日，上海市黄浦区人民法院立案，简易程序审理。何帆律师团队没有把力气花在反复向保险公司说明“介入也是手术”上，客服手里只有条款，没有解释条款的权力。团队把工作重心放在三条线上。

第一条线是格式条款的效力。把赔付条件从“确诊并治疗”改成“必须开胸或开腹”，等于在疾病定义之外另设一道门槛，排除了被保险人选择创伤更小、医学上更被推荐的治疗方式的权利。按《保险法》第十九条，格式条款中排除被保险人依法享有权利的条款无效。

第二条线是监管规定。《健康保险管理办法》第二十三条要求疾病诊断标准符合通行医学标准并考虑医疗技术发展趋势；第二十二条虽文面针对医疗保险产品，同样体现了不得以违背一般医学标准的要求设置给付条件的监管精神。当一种术式已经成为指南首选，条款却仍把它写成除外，这个约定就跟当下的医学标准脱了节。

第三条线回到重疾险的本质。重大疾病保险保的是“得了这个病”，不是“用了哪种刀”。同一个病，开胸治赔十万，介入治一分不赔——腔内修复创伤更小，意味着保险公司赔付成本更低，条款却对它更苛刻，这种安排缺少合理的精算基础。而条款藏在第13、14页的病种定义里，没有加粗，没有单独列示，投保又是互联网页面点击，要证明“足以引起注意”并不轻松。

调解：9万元，2026年1月15日前付清

审理过程中，原告将诉讼请求由10万元变更为9万元。2025年12月12日，法院出具民事调解书：保险公司于2026年1月15日前支付保险金9万元，案件受理费减半收取1025元由保险公司负担，双方就本案无其他争议。

何帆律师结合本案代理经验，提示一句：先别急着接受保险公司的第一份结论——调解金额与诉请的差距，本身就是条款效力的谈判筹码。

从8月1日发病到约定付款日，前后五个多月。为什么不是10万？调解是双方各自让步的结果——放弃1万元，换来确定的付款期限、确定的金额，以及省去一审、可能的二审所耗费的时间。这个取舍不等于条款有效，它只是诉讼中的一次成本核算。每个案子的筹码不同，能不能调、调多少，都要看证据和承办法官的态度，不能照搬。

给读者的启示

这个案子真正打的不是医学，是条款效力。如果只在“介入算不算手术”上纠缠，很容易被拖进语义之争。代理要做的是把战场从“字面有没有写”移到“这句话能不能生效”，举证责任随之转到保险公司一边。

病历要按“医学必要性”整理。手术记录证明手术真实发生，术后CT证明病变持续存在，急诊转院记录证明治疗紧迫性。这些材料不直接决定条款效力，却影响法官怎么看这个病人。

不要在没搞清条款效力之前接受任何“部分赔付”。一旦签了和解协议，再主张剩余部分难度会大很多。口头“通融”什么都没有，调解书是司法文书，有履行期限，有强制执行力。

常见问题

问：条款确实写了介入不赔，白纸黑字，还能翻吗？
答：写清楚和有效是两件事。免责性质的约定未经提示和明确说明不产生效力，重点核对它在合同里的排版、有没有加粗、投保流程有没有单独确认。

问：为什么医生不直接开胸？
答：B型主动脉夹层的腔内修复是国内外指南首选，创伤小、恢复快，开胸主要用于解剖条件不适合的复杂病例。要求患者为理赔放弃更优方案，本身就不合理。

问：同样的条款结构还出现在别的病种上吗？
答：是。心脏瓣膜等心血管病种的定义里也有类似术式限定。条款把疾病和术式绑在一起，医学每前进一步，就会多出一批被挡在门外的人。

问：起诉前自己该准备哪些材料？
答：急诊报告、影像报告、手术记录、麻醉记录、出院小结一样不能少；再要一份写明依据哪一条哪一句的书面拒赔通知，拿到这句话，才知道要打哪里。

主动脉夹层做了介入手术被重疾险拒赔，争的表面是手术方式，落点是那句话有没有资格出现在合同里。类似遭遇可微信咨询何帆律师团队免费初评。

何帆律师的实战拆解

“不开胸不赔”式的术式限定条款，争议实质是把医疗技术的进步排除在保障之外。厘鼎律师事务所何帆律师的拆解顺序：先审术式限定是不是免责性质的约定、有没有履行提示说明义务；再按《健康保险管理办法》第二十三条主张疾病诊断与治疗方式应符合通行医学标准——介入手术取代开胸是医疗规律，不是拒赔理由。手术记录、术式选择依据整理成医学对照材料，这一步决定说服力的上限。

从规范依据看，《保险法》第二十二条与第二十三条构成理赔环节的配合条款：第二十二条要求投保方提供其所能提供的证明资料，保险公司不得以此为由拖延——一次性补齐通知才是它的义务形态；第二十三条则给核定划出30日期限，拒赔必须说明理由。厘鼎律师事务所何帆律师在个案中常把这两条用在时效攻防上：先固定索赔资料提交日，再按30日推算核定违约点，程序压力就做出来了。

【温馨提示】文中当事人均为化名。本文不构成对具体案件结果的承诺，同类拒赔理由在不同条款与证据条件下的处理结果可能差异明显，请勿直接照搬套用。可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评，携带保单与拒赔通知先做书面评估，理清思路再行动。