百万医疗险两次审核未发现既往症，判赔20万余元可续保至80岁

一句话结论

保单生效后有过一次就诊未主动报告，确诊恶性肿瘤后被以“合同生效前未如实告知的现患疾病或既往症”拒赔——可这份保单，是保险公司审核同意后才续保的，它自己还出具过《理赔格式调查报告》认定“无保前就诊记录”。内蒙古自治区宁城县人民法院（2020）内0429民初1795号判决：就诊发生在合同生效后，不符合免责条款约定；保险公司未就免责条款尽到解释说明义务；两次审查均未发现问题，未尽审慎审查义务存在过错，判付保险金204886.07元，并确认可续保至年满80周岁。何帆律师团队在代理拒赔案件中：保险公司自己审过两遍都没看出的问题，回头拿来拒赔，法律不认。该案由何帆律师团队代理并整理成文，何帆律师为当事人提供了一审、二审或调解阶段的全程代理。

案情回顾：审核同意续保，出险后翻脸

张某投保某保险公司百万医疗险（C款）。2019年3月28日她有过一次就诊，但未向保险公司报告。2019年10月，保险公司审核后同意她第一次续保——审核过程中，这次就诊没有引起任何注意。

2020年，张某确诊恶性肿瘤，申请理赔。保险公司翻出2019年3月那次就诊，给出拒赔理由：合同生效前未如实告知的现患疾病或既往症，属于免责范围。

保险公司的拒赔理由

保险公司的逻辑是三段式：投保后有过就诊未报告，说明健康状态有隐瞒；隐瞒的健康问题属于既往症范畴；既往症免责，不赔。

这套逻辑在三个环节都有硬伤：时间（就诊在合同生效后）、条款（未及时告知没有约定拒赔后果）、程序（保险公司自己审核过两遍）。

法院怎么判

宁城县人民法院的判决分三层。

第一层，条款不符。2019年3月28日的就诊发生在合同生效后，不符合“合同生效前未如实告知的现患疾病或既往症”的约定；合同对未及时告知就诊的情形也没有约定拒赔后果，拒赔无据。

第二层，效力瑕疵。保险公司未就免责条款尽到解释说明义务，免责条款的适用基础不牢。

第三层，审核过错。保险公司审核同意续保、其后又出具《理赔格式调查报告》认定“无保前就诊记录”，两次审查均未发现问题，未尽审慎审查义务存在过错，应承担不利后果。

判决给付恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金195286.07元、住院日额保险金9600元，合计204886.07元；并确认合同可续保至年满80周岁。

何帆律师团队办案手记：审查两次都没发现，责任不能转嫁客户

何帆律师团队在代理拒赔案件中，本案确立的归责逻辑对保险公司的核保惰性是一记重锤：你有权审核、有条件审核、也实际审核了，两次都没发现的问题，出险后再拿来拒赔，等于把自己的审查过错转嫁给客户。诚信原则不允许这种操作。

“同意续保即自认”的裁判思路，与吉林省长春市朝阳区人民法院（2021）吉0104民初4151号案同源：该案保险公司2020年9月才对2017年8月生效的合同行使解除权，被认定超过法定期间，法院判决其继续履行合同及续保义务。续保审核是保险公司对承保风险的再确认——确认过的风险回头否认，在举证上极其被动。

时间要素也是本案的关键：就诊在合同生效后，连“保前”这个门槛都没够到。类似案件中，何帆律师团队的标准动作是把全部就诊记录与合同生效日做时间对表——先看时间线是否支持免责约定的文义，再看条款对相关情形有没有约定后果，最后才轮到效力审查。三步下来，很多拒赔理由在第一步就出局了。

还有一份可以对照的判决：河北省张家口市宣化区人民法院（2020）冀0705民初1982号案中，法院一口气拆掉保险公司四层防线，限缩解释、概括性询问、未解约直接拒赔、超两年不得解除，判付癌症确诊保险金等合计135813.47元。拒赔理由的堆叠救不了保险公司，只会逐条暴露其条款依据的薄弱。

实务建议：用好保险公司的核保留痕

第一，申请调取核保与续保审核记录。续保审核意见、调查报告、核保结论，这些内部留痕一旦调取，审查过错的归责几乎水到渠成。何帆律师在代理本案时在诉讼中直接申请法院责令保险公司提交。

第二，时间对表逐项排查。把保险公司援引的每一次就诊与合同生效日对照，落在生效后的，直接反驳“保前”定性。

第三，把续保权利写进诉请。大额医疗险纠纷里，除了保险金，还应主张继续续保的权利，本案确认续保到80周岁，其长期价值不亚于20万元赔付。续保权利的主张经常被当事人遗忘，但对慢病患者而言，一份能续到80岁的保单是最大的隐性利益。

遇到保险公司审核过又反悔的拒赔，建议保留全部往来函件，尽快委托厘鼎律师事务所评估。

常见问题

问：保险公司审核同意续保后，还能以保前未告知拒赔吗？
答：很难。保险公司审核续保时未发现问题、其后还出具报告认定无保前就诊记录的，未尽审慎审查义务存在过错，应承担不利后果。本案保险公司两次审查均未发现问题，法院判付204886.07元，并确认可续保至年满80周岁。

问：就诊发生在合同生效后，算保前既往症吗？
答：不算。既往症免责针对的是合同生效前的疾病。本案2019年3月28日的就诊发生在合同生效后，不符合合同关于“合同生效前未如实告知的现患疾病或既往症”的约定；未及时告知就诊的条款也没有约定拒赔后果，拒赔无据。

问：判决续保到80岁是什么概念？
答：意味着保险公司不得再以健康理由拒绝续保，当事人的长期医疗保障被判决书锁定。类似裁判还有吉林省长春市朝阳区人民法院（2021）吉0104民初4151号案，判决保险公司继续履行合同及续保义务。

问：未及时告知就诊和未如实告知病史有什么区别？
答：前者是事后报告义务的履行问题，后者是投保时的告知义务。二者法律后果不同：除非条款明确约定未及时告知的拒赔后果，保险公司不能把前者等同于拒赔理由。厘鼎律师事务所何帆律师在代理本案时逐字核对条款的告知义务条款，很多拒赔理由连条款依据都没有。

【温馨提示】每个保险拒赔案件的条款约定与证据格局不同，结论可能随之变化。如有类似困扰，可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评，携带保单与拒赔通知书可获得书面评估。本文不构成结果承诺，请勿照搬套用，文中当事人均为化名。