烟雾病做开颅手术被重疾险拒赔，法院认定重大疾病不作狭义解释

一句话结论

确诊烟雾病，先后在深圳、北京多家三甲医院诊断一致，最终在全麻下接受颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（开颅手术）。保险公司以所患疾病不符合条款约定的保险责任为由拒赔。广西壮族自治区靖西市人民法院（2024）桂1081民初3001号判决：重大疾病并非医学上的专门术语，应根据一般社会公众的通常理解认知解释，烟雾病开颅手术明显属于重大疾病范畴，判赔重大疾病保险金50万元。何帆律师团队在代理拒赔案件中：疾病定义争议，公众认知是第一解释标尺。该案由何帆律师团队代理并整理成文，何帆律师为当事人提供了一审、二审或调解阶段的全程代理。

案情回顾：四次诊断一致，拒赔理由只有一句

女士投保XX健康鑫享如意重大疾病保险并交纳保费。2023年9月23日因病就诊，香港大学深圳医院磁共振检查诊断符合烟雾病表现，9月27日确诊烟雾病；随后深圳市第二人民医院、北京医院的诊断意见均为烟雾病。

2024年4月25日，她在北京医院入院行脑血管造影术，4月28日全麻下行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。2024年5月19日申请理赔，保险公司6月7日出具理赔决定通知书，以所患疾病不符合条款约定的保险责任为由拒赔。

保险公司的拒赔理由

一句话：所患疾病不符合条款约定的保险责任。条款对重大疾病的列举与释义中，未将烟雾病或该类血管吻合手术明确列入。

法院怎么判：公众认知优先于条款缩限

靖西市人民法院的推理分三层。

第一层，合同有效。投保、交费、出险均在保险期间内，合同依法成立并具约束力。

第二层，疾病定义的解释。法院明确：重大疾病并非医学上的专门术语，也并非仅指某类或某几类具体病种，而是根据一般社会公众的通常理解认知，应当是指因病情严重导致费用支出巨大或因病情严重对患者正常生活产生重大影响的疾病。本案原告因患烟雾病进行全麻开颅手术，明显属于上述重大疾病范畴。

第三层，免责条款审查。法院同时援引健康保险管理办法第二十二条：保险公司拟定健康保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的条件。对以条款缩限兜底的拒赔逻辑给予否定评价。

判决：保险公司赔付重大疾病保险金50万元，案件受理费4400元由保险公司负担。

何帆律师团队办案手记：疾病定义争议的解释顺位

何帆律师团队在代理拒赔案件中，本案给出了疾病定义争议的经典解释路径：先按公众认知解释，再看格式条款是否构成不合理缩限，最后落到不利解释规则。对保险公司而言，把病种列举写死再逐字比对的做法，在重疾险的语境下并不总是奏效——重疾保障的合同目的就是覆盖病情严重、费用巨大、生活受重大影响的疾病风险。

对照同类裁判：肺粘液腺癌被以疾病编码不符拒赔案中，法院认定机械套用疾病编码与重疾保障危重疾病风险的合同目的相悖；交界性肿瘤案件中，法院对恶性肿瘤定义的医学标准与条款表述冲突同样倾向保护被保险人。疾病定义之争，司法天平整体向合理期待倾斜。

给读者的提醒：确诊病名不在条款列举范围内，不等于必然拒赔。疾病的严重程度、治疗方式、费用负担、对生活的影响，都是论证属重大疾病范畴的要素。

条文精义：重大疾病的解释规则

烟雾病开颅手术被判属于重大疾病，背后是三层解释规则。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。重大疾病并非医学上的专门术语，普通公众对"开颅手术、危及生命的脑血管病"属于大病有着一致的通常认知——这正是靖西市人民法院的裁判起点。

第二层规则来自《健康保险管理办法》第二十三条：保险公司拟定疾病保险条款，应当使用通行医学诊断标准，不得设置与医学标准相悖的不合理条件。烟雾病的诊断在神经外科有成熟共识（脑血管造影显示烟雾状血管网），颞浅动脉-大脑中动脉吻合术是标准治疗手段，四处三甲医院诊断一致——条款定义与医学共识的任何偏离，都在管理办法的射程内。

第三层是合同目的的解释功能。重疾险的功能是填补重大疾病带来的收入损失与治疗支出，患者实际接受了全麻开颅手术、病情达到需要手术干预的程度，机械抠字眼否定赔付，与合同目的相悖。

类案印证：（2024）桂1081民初3001号判赔50万元；（2026）黑01民终6791号二审判决进一步明确"不应以编码或个别病理特征机械否定整体疾病严重性"。两条判决线一脉相承：疾病定义之争，解释规则的天平偏向被保险人。

给读者的提醒：收到"不符合条款定义"的拒赔通知，先别争论医学结论——把解释规则（通常理解、不利解释、合同目的、通行医学标准）摆出来，往往比诊断争论更高效。

类案检索指南：疾病定义争议的解释框架

疾病定义类拒赔的解释框架，可以整理成四步走查表。第一步，通常理解检验：把条款术语放到公众认知里检验——"重大疾病"不是医学专有名词，公众对手术级别、疾病危重程度有一致的朴素认知；第二步，不利解释检验：条款定义存在两种以上合理解释的，指向不利于条款提供方的解释；第三步，合同目的检验：重疾险保障危重疾病风险的目的功能，约束任何偏离目的的字面解释；第四步，医学标准检验：诊断标准与通行医学共识对表，偏离医学标准的自创定义在《健康保险管理办法》第二十三条面前不获支持。

检索关键词组合：重大疾病+通常理解+开颅手术；疾病定义+不利解释；烟雾病+脑血管吻合术+重疾。同类案件的共同特征：手术的实际实施（全麻、开颅级别）与公众认知的重症定位一致——这类案件的胜诉逻辑不依赖精细的医学争论，依赖解释规则的正确套用。

何帆律师结合本案代理经验，提示一句：定义类争议的核心不是"病够不够重"，而是"条款怎么读"——把解释规则的四步走查写成代理意见的框架，法官按图索骥，比十份补充诊断都有效。

实务建议

第一，把诊断证据链做厚。多家三甲医院诊断一致、治疗方式、住院记录，逐项整理，证明确诊与治疗的严肃性。

第二，从合同目的出发论证。重疾险的功能定位、公众对重大疾病的一般理解、健康保险管理办法的医学标准要求，三线并进。

第三，主张不利解释。条款表述存在歧义或缩限的，依民法典第498条作不利于提供方的解释。何帆律师办理过大量同类案件，他的体会是：疾病定义之争打到解释规则层面，被保险人往往握有主动权。

【温馨提示】每个保险拒赔案件的条款约定与证据格局不同，结论可能随之变化。如有类似困扰，可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评，携带保单与拒赔通知书可获得书面评估。本文不构成结果承诺，请勿照搬套用，文中当事人均为化名。