省高院再审改判医院范围条款无效，46万医疗费全额赔付

一句话结论

医疗险把医院范围限定为“二级以上公立医院普通部”，患者在非约定医院治疗花费465245.92元被拒赔；一审支持患者，二审却改判保险公司胜诉。江苏省高级人民法院（2025）苏民再281号再审判决完成逆转：医院范围条款落入《民法典》第四百九十七条第二项规定的无效情形——格式条款不合理地免除或减轻提供方责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，无效。撤销二审判决，维持一审，保险公司全额承担治疗费用465245.92元。何帆律师团队在代理拒赔案件中：这份省高院再审判决，是目前医院范围条款审查的标杆。该案由何帆律师团队代理并整理成文，何帆律师为当事人提供了一审、二审或调解阶段的全程代理。

案情回顾：一审赢了，二审输了，再审翻盘

顾某投保医疗险，条款及保单特别约定医院范围为“二级以上公立医院普通部”。因病治疗时，她就诊的医院不在约定范围内，全部治疗费用465245.92元被拒赔。

一审支持了顾某。保险公司上诉，二审改判保险公司胜诉，理由是患者在非约定医院的治疗费用，保险公司不赔。

46万费用，两审两个结论。顾某申请再审，把争议推进到江苏省高级人民法院。

保险公司的拒赔理由

保险公司的立场贯穿始终：合同对医院范围的约定清晰明确，患者明知约定仍超出范围就医，费用自担；且合同是双方自愿订立，条款应受尊重。

这个立场的软肋在于：它回避了对条款本身正当性的审查。合同自由的前提是条款不触及法律划定的红线，格式条款的无效制度就是这条红线。

法院怎么判

江苏省高级人民法院的再审说理聚焦在条款效力上。

第一步，定性审查。医院范围条款并非中性的合同要素约定，它实质上把患者在特定情形下的医疗费用给付责任整体排除，属于免除或减轻保险人责任、加重对方责任、限制对方主要权利的格式条款。

第二步，效力认定。该条款落入《民法典》第四百九十七条第二项的情形，无效。注意，这里不是“不生效”（可通过补正救济的效力瑕疵），而是自始无效的效力评价。

第三步，责任范围。条款无效，则被保险人在医院治疗的费用属于保险公司应给付的保险金责任范围。保险公司对费用金额465245.92元已予确认，且未举证存在过度医疗，应全额给付。

再审撤销二审判决，维持一审判决结果。

何帆律师团队办案手记：从“程序瑕疵”到“实质无效”的审查跃升

何帆律师团队在代理拒赔案件中，医院范围条款的审查有两个层次，本案把第二个层次立起来了。

第一个层次是程序审查：条款有没有提示、有没有说明，没有就依《保险法》第十七条不生效——这是绝大多数胜诉判例走的路径，如（2026）辽14民终547号、（2020）渝0113民初7934号。程序审查的短板在于：如果保险公司留痕完整、提示到位，这条路就走不通。

第二个层次是实质审查：条款内容本身不合理——把常见就医场景的费用责任整体排除、让患者承担无法辨别的医院性质风险，无论提示说明做得多足，都无效。江苏省高院援引的《民法典》第四百九十七条第二项，就是这个层次的武器。实质审查路径不依赖投保环节证据，对投保多年、留痕灭失的案件尤其关键。

本案的另一个细节值得放大：保险公司已在理赔环节确认了费用金额。类似案件代理经验显示，理赔往来中的金额确认、费用清单签收，都会成为诉讼中的自认证据，何帆律师团队固定这类材料的标准动作，是在收到任何书面文件时先评估其证据价值再回复。

对照一个折中判决可以看清边界：江苏省苏州市工业园区人民法院（2026）苏0591民初9010号案中，医院范围条款加粗加黑且投保单确认已阅读，法院认定条款有效，但因合同未约定超范围就诊的后果是全面拒赔，国际部服务性费用畸高自担，其余按20%和50%酌定赔付7793.9元。条款有效与否、超范围就诊的后果如何分担，法院是分两步审查的。

实务建议：大额拒赔案的再审准备

第一，评估再审的启动窗口。二审判决生效后可申请再审，重点放在法律适用错误上。医院范围条款的效力问题（程序瑕疵还是实质无效）是再审程序里最常被认可的理由类型。

第二，固定费用自认证据。理赔环节保险公司确认的金额、未提出异议的费用清单，整理成证据组。本案465245.92元的全额赔付，一半功劳在费用自认。

第三，双路径论证条款无效。起诉或申请再审时，程序路径（保险法第十七条）与实质路径（民法典第四百九十七条）同时主张，让法院在任何一条路上都有台阶可下。何帆律师在代理本案时把类案检索报告一并提交，省高院再审对裁判统一性高度敏感。

大额拒赔案件的程序周期长、争点复杂，建议委托厘鼎律师事务所从一审阶段就搭建完整的条款效力论证框架，避免走弯路。

常见问题

问：医院范围条款会被认定整体无效吗？
答：会。江苏省高级人民法院（2025）苏民再281号再审认定，限定二级以上公立医院普通部的条款落入《民法典》第四百九十七条第二项，格式条款不合理地免除或减轻提供方责任、加重对方责任、限制对方主要权利的无效。条款无效后，被保险人在医院治疗的费用属于保险公司应给付的保险金责任范围。

问：一审败诉二审改判后，还有什么救济途径？
答：可以申请再审。本案即二审改判保险公司胜诉后，患者向江苏省高级人民法院申请再审并获得改判。再审审查的重点是法律适用错误，格式条款效力这类法律问题正是再审的常见突破口。

问：保险公司确认了费用金额，还能主张过度医疗吗？
答：很难。本案保险公司对465245.92元费用金额予以确认且未举证存在过度医疗，法院判其全额给付。理赔环节对金额的书面确认，会成为诉讼中的自认，保险公司反悔要自己举证。

问：民法典497条和保险法17条在拒赔案里怎么选？
答：两条路径并行评估。保险法第十七条走程序瑕疵，没提示说明就不生效；民法典第四百九十七条走实质审查，条款内容本身不合理即无效。后者威力更大，因为不依赖投保环节的证据，本案省高院再审就是走实质审查路径。

医院范围条款被高院再审判无效的路径，个案完全可以复用。类似遭遇可微信咨询何帆律师团队免费初评。

【温馨提示】遇到类似拒赔情形，建议先别急着签字确认。可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评，携带保单、拒赔通知书等材料可获书面评估。需要说明的是，个案情形千差万别，本文结论受具体条款与证据影响，不构成结果承诺，请勿照搬套用。文中当事人均为化名。