一句话结论
患者经多家医院诊断肺动脉高压（重度），申请重疾理赔，保险公司提出其肺动脉高压系先天性心脏病导致的、是继发性而非原发性的抗辩，主张不属于理赔范围。贵州省绥阳县人民法院（2024）黔0323民初2368号判决：保险公司提供的病历资料中虽未明确标明原发性肺动脉高压，但也没有提及肺动脉高压系先天性心脏病所致，其未提供其他证据证明继发性主张，抗辩不予采纳，判付保险金30万元。何帆律师团队在代理拒赔案件中：疾病成因争议的实质是举证之争。该案由何帆律师团队代理并整理成文，何帆律师为当事人提供了一审、二审或调解阶段的全程代理。
案情回顾：一家三甲医院都治不好的病，被一个继发性挡在门外
患者投保XX寿险无忧人生重大疾病保险，被保险人为本人。保险期内患病，经多家医院诊断，其患肺动脉高压（重度）。
申请理赔后，保险公司提出：肺动脉高压系因先天性心脏病导致的，是继发性而非原发性，不属于理赔范围。
法院怎么判：说不清成因，就要按原发性赔
绥阳县人民法院的论证分三段。
第一段，合同有效。保险合同合法有效，对双方均有约束力，患者保险期内患病，属保险事故。
第二段，成因审查。患者各就诊材料中虽未明确标明原发性肺动脉高压，但亦没有提及其肺动脉高压系先天性心脏病所致；保险公司亦未提供其他证据证明其所患肺动脉高压系因先天性心脏病导致。在保险公司提供的证据无法否认患者系原发性肺动脉高压的情形下，继发性抗辩依法不予采纳。
第三段，条款审查。法院同时援引保险法第十七条审查相关格式条款的提示说明义务。最终判决：保险公司给付保险金30万元，受理费减半收取2900元由保险公司负担。
何帆律师团队办案手记：继发性抗辩的举证死穴
何帆律师团队在代理拒赔案件中，继发性、先天性、既往症引起的，是重疾险拒赔的三句口头禅。但这类抗辩有一个共同的死穴：成因是医学事实，主张方必须拿证据。本案保险公司能拿出的，只是患者的部分病历资料——而这些病历恰恰既没写原发性、也没写继发性，双向空白。法院的双向审查逻辑值得注意：病历没写原发性，不等于必然是继发性；保险公司主张继发性，就得拿出证明继发因素的证据（先天性心脏病的诊断、影像学依据、专科意见）。
给读者的提醒：遭遇继发性拒赔，先做一件事——把全部病历从头到尾梳理一遍，看有没有任何一份材料写明了继发因素。没有的，就是对方的举证漏洞。
条文精义：疾病成因之争的举证结构
继发性还是原发性，一字之差决定30万的去向，而裁决这字之差的工具是举证责任分配。《中华人民共和国民事诉讼法》及其司法解释确立的基本规则：当事人对自己主张的事实负有举证责任，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。保险公司主张肺动脉高压系先天性心脏病所致的继发性改变，这个"继发"就是它的主张——病历资料没有记载、没有其他证据佐证，主张即告落空。
重大疾病条款的技术背景同样关键。条款约定的"严重原发性肺动脉高压"要求不明原因的持续性肺动脉压力增高、心功能IV级、静息肺动脉平均压超标——本案患者的静息肺动脉平均压等指标经多家医院检查确认达标，疾病严重程度本身没有争议，争议只聚焦在"原发"二字上。
《健康保险管理办法》第二十三条的通行医学标准审查在此补位：肺动脉高压的病因分类（特发性/遗传性/疾病相关/先天性心脏病相关）是临床共识，判定分类依赖的是完整的血流动力学检查与心脏影像证据，不是保险公司的一句推断。
类案印证：（2024）黔0323民初2368号判决全额支持30万元。同类案件的通用打法：把诊断证据链做厚（心脏超声、右心导管、基因检测报告逐项固定），让"继发性"主张在证据面前无处落脚。
给读者的提醒：疾病成因之争本质是举证之争——你的病历越完整，对方的推断空间越小。
类案检索指南：继发性抗辩的医学证据反制
继发性抗辩（"你的病是别的病引起的，条款只保原发的"）的反制，按三层医学证据组织。第一层，分类鉴别的规范依据：肺动脉高压的病因分类在指南与教科书中有明确框架（动脉性、左心疾病相关、肺部疾病相关、血栓栓塞性、机制不明等多类）——"继发于先天性心脏病"的主张需要血流动力学与心脏影像的完整支持。第二层，鉴别诊断的完成度：病历里有没有完成继发性病因的排查记录（心脏超声、右心导管、CTPA等）——排查记录的缺失本身就是反证：临床都没有完成的鉴别，理赔时的"继发性"论断从何而来。第三层，术语的解释空间：条款未定义"原发性"的，依《中华人民共和国保险法》第三十条按通常理解解释——临床诊断书写中未标注继发性的，即按原发性理解。
检索关键词：肺动脉高压+原发性+继发性+举证；先天性心脏病+重疾拒赔；严重原发性肺动脉高压+心功能IV级。同类案件的规律：病历越完整，"继发性"的空间越小——诊断证据链的厚度决定这类案件的走向。
何帆律师结合本案代理经验，提示一句：继发性抗辩的失效点通常在"排查缺位"——让主治医生出具一份病因分类的书面意见，把鉴别诊断的完成情况写清楚，一页纸终结整场争论。
实务建议
第一，全病历梳理成因记载。逐份检查出院记录、超声、造影报告，确认有无继发因素的明确诊断。
第二，请专科医生出具成因意见。针对争议成因，请主治或专科医生出具书面说明，佐证无继发因素或成因不明。
第三，把举证责任顶回去。继发性主张由保险公司举证，成因不明的不利后果不由患者承担。何帆律师结合本案及同类案件的代理经验，疾病成因之争，先立住举证规则，再谈医学。
【温馨提示】每个保险拒赔案件的条款约定与证据格局不同，结论可能随之变化。如有类似困扰，可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评，携带保单与拒赔通知书可获得书面评估。本文不构成结果承诺，请勿照搬套用，文中当事人均为化名。
常见问题
保险公司说我的病是继发性的，不是原发的，怎么办？
让保险公司举证。病历未明确记载疾病系继发性、保险公司亦无其他证据证明的，其继发性主张不能成立。本案各就诊材料未标明原发性肺动脉高压，但也没有提及系先天性心脏病所致，保险公司抗辩被驳回。
重疾险里原发性和继发性有什么区别？
部分重疾条款仅保障原发性肺动脉高压，继发性（由先天性心脏病、左心疾病等引起）被排除。区别的关键是医学成因：由其他疾病引起的是继发性，无明确继发因素的是原发性。成因认定不清时，依举证责任规则由保险公司承担不利后果。
病历没写原发三个字，能赔吗？
能争取。本案法院的逻辑是双向审查：病历未标明原发性，但也未提及系先天性心脏病所致；保险公司主张继发性却拿不出证据，其抗辩不被采纳。疾病成因争议，最终拼的是双方证据，而非谁的解释更顺口。
本案由何帆律师代理并促成调解。如遇类似拒赔情况，可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评。
本文最后审阅：2026-08-16 ｜ 审阅人：何帆律师