等待期条款只加粗、不解释,法院照样判保险公司全额赔。厘鼎律师事务所何帆律师提示:提示和明确说明是两个层次的义务,混为一谈是保险公司输掉等待期案件的高频原因。这个判决把两步义务的边界划得清清楚楚。
案情回顾:等待期内体检提示,期满后确诊卵巢癌
万某投保重大疾病保险,等待期180日。2018年1月5日,仍在等待期内的万某体检,提示盆腔囊性回声,建议定期复查。等待期届满后,万某确诊双侧卵巢恶性肿瘤Ⅲc期。保险公司以等待期内已发生疾病、症状或病理改变且延续到等待期后确诊为由拒赔,万某起诉索赔。
保险公司输在哪个环节
保险公司主张等待期条款合法有效且已向投保人作了提示。但案件审理中暴露出两个问题:其一,保险公司计算的等待期届满时点有误;其二,保险公司未能提供充分证据证明万某所患癌症与体检提示的盆腔囊性回声存在直接关联;最关键的是,等待期条款属于免责条款,保险公司虽作了提示,却没有证据证明就等待期的概念、内容及法律后果向投保人作出过常人能理解的解释说明。
法院怎么判
吉林省吉林市中级人民法院认定:等待期届满时点计算错误,不予支持;保险公司对等待期内出险的主张证据不足;且等待期条款属免责条款,依《保险法》第十七条第二款、《保险法解释二》第九条,即便属于等待期内出险情形,因保险公司未完成明确说明义务,条款亦不发生效力,不能免责。判决驳回上诉,维持原判,保险公司赔付。
何帆律师评析:提示加说明,缺一不可
同类案件办多了,厘鼎律师事务所何帆律师看到一个稳定规律:《保险法》第十七条把免责条款义务拆成两步:第一步提示,以加粗、加黑、弹窗等足以引起注意的方式把条款从合同里标出来;第二步明确说明,让一个普通人真的懂这条意味着什么、后果有多重。很多保险公司只做了第一步就自认为完成了义务,而本案告诉我们,光加粗不解释等于没做。何帆律师在办理同类案件时,会要求保险公司提供说明过程的证据——讲解录音、签字确认的说明书、投保时的逐项问答记录,拿不出来的,义务就没履行完。
何帆律师补充说明体检提示类争议的因果关系要件:即便条款有效,保险公司仍须证明等待期内的异常提示与最终确诊的疾病存在直接关联,盆腔囊性回声与卵巢恶性肿瘤之间的医学链条,需要保险公司举证,法院不会基于部位相邻就推定成立。对照(2020)吉24民终1624号案,甲状腺结节与甲状腺癌间隔半年、未持续就诊的,吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院同样认为仅以部位相同认定初次发生依据不足。
提示义务的审查还有一处高频争议:条款集合体里的选择性提示。不少保单把免责内容散落在释义、特别约定、投保须知等多个位置,保险公司只对其中一处加粗,就主张整体已提示。何帆律师在质证中会把每一处免责表述单独拎出来,逐处检验提示痕迹,加粗只覆盖A处,B处的免责效果依然没有着落。吉林中院本案的裁判路径完全可以复制:保险公司对明确说明义务的履行,要拿出针对具体条款的具体证据,宏观层面的一句已告知,在法庭上等于零证据。投保人端的功课则相反:把保单里所有涉及不给赔的句子找出来,逐句问自己当时有没有人讲过,没有的,逐一记录在案,庭审时就是一份现成的质证清单。
实务建议:把举证责任还给保险公司
何帆律师给出三点建议。第一,收到等待期拒赔通知后,先要求保险公司出示已作明确说明的证据,而不是先自证清白——举证责任在它那一边。第二,核对等待期起止日期,等待期自合同成立或保费缴纳之日起算,计算错误是常见疏漏,本案即是例证。第三,起诉时条款效力与事实认定两条线并进:条款线上主张未明确说明不生效,事实线上主张等待期内异常与确诊疾病无直接关联,任一成立即可获赔。等待期争议的法律框架已相当成熟,投保人的胜算比想象中大得多。
常见问题
等待期条款加了粗就算尽到义务吗?
不够。依《保险法》第十七条第二款和《保险法解释二》第十一条,提示须以足以引起投保人注意的方式作出,明确说明须对条款概念、内容及法律后果作出常人能理解的解释。(2018)吉02民终2276号判决认定:保险公司虽作了提示,但未证明已作出常人能理解的解释说明,条款不发生效力。
等待期条款为什么属于免责条款?
等待期的效果是免除保险期间内一定期限的给付责任,功能上与其他免责条款无异。吉林中院明确:等待期条款属免责条款,其目的在于防止投机性投保,但保险公司援引免责拒赔时,仍须完成提示加说明的双重举证。
保险公司举证不能的后果是什么?
条款不产生效力或不能据此免责,法院将按保险责任条款判令赔付。等待期出险争议中,保险公司要证明投保人等待期内已发生疾病且与最终确诊存在直接关联,证据不足时出险主张同样被驳回。
等待期出险起诉,重点准备哪些材料?
四类:投保回溯资料,核查提示说明证据;病历时间轴,比对等待期届满日与确诊日;条款文本,核对等待期表述是否加粗;缴费与保单文书,确认合同成立时间。材料齐备后,条款效力与事实认定两条线同步主张。
【温馨提示】本文内容仅为经验分享,不构成对任何案件结果的承诺,个案裁决受条款效力、证据强弱与审理法院裁判尺度等多重因素影响,请勿直接照搬套用。如您正面临类似拒赔问题,可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评,携带保单与拒赔通知做书面评估。文中当事人均为化名。