隐瞒的旧病不是死因，重疾险保险公司能拒赔身故金吗

投保时隐瞒过旧病，出险后保险公司一句未如实告知就要全部拒赔？法律的答案是否定的：拒赔还要再过一道因果关系的关，这道关的举证责任在保险公司。甘某投保时隐瞒患病及就医情况，两年内确诊重大疾病并身故，保险公司拒赔身故保险金，四川省内江市中级人民法院（2016）川10民终972号判决认定，现有证据不能证明隐瞒疾病是身故保险事故发生的诱因，维持判赔138000元。厘鼎律师事务所何帆律师借这个案子讲清：隐瞒了旧病，不等于什么都能拒。

案情回顾：隐瞒病情、重疾理赔、身故、拒赔

甘某投保某保险公司智胜人生组合保险，含重疾、医疗等责任，投保时隐瞒了患病及就医情况。2015年3月，甘某住院确诊重大疾病并申请重疾理赔；同年6月1日身故。保险公司6月3日对重疾理赔作出解除合同、拒赔的处理；家属随后主张身故保险金15万元。保险公司拿出两手抗辩：其一，投保人未如实告知构成欺诈，合同可撤销；其二，解除权行使未超两年不可抗辩期间，且未告知事项影响承保决定，有权拒赔。家属则坚持，隐瞒的旧病与本次身故之间并无关联。

法院怎么判：欺诈归欺诈，因果归因果

四川省内江市中级人民法院承认，隐瞒病情既构成1999年《合同法》第五十四条第二款的欺诈，也构成《保险法》第十六条的违反如实告知义务——定性上保险公司没错。但案件的关键落在拒赔环节：现有证据不能证明隐瞒疾病是身故保险事故发生的诱因，保险公司未举证证明基于隐瞒事实订约时即不会承保或决定保费数额；法院还认定家属曾主张过身故保险金这一事实具有较高盖然性。据此驳回上诉，维持保险公司给付保险金138000元。这个判决把《保险法》第十六条的结构讲得很透：第四款要求未告知事项对保险事故发生有严重影响，保险公司才能拒赔，严重影响四个字，必须由保险公司拿证据说话。

对照案例：明知住院史没告知，亲属代理人也救不了

反面参照同样重要。广东省东莞市中级人民法院（2015）东中法民二终字第176号案里，朱某投保终身寿险，投保代理人正是其女儿，明知朱某住院事实却未在投保时列明；朱某于合同成立两年内身故，家属两年后索赔。法院认为：事故发生在合同成立两年内，不可抗辩条款不适用；保险公司在收到理赔通知书之日起三十日内行使解除权，程序合法；未如实告知的住院史与死亡事故有因果关系，保险公司有权解除合同拒赔。两案并读，规律清晰：同样是两年内出险、未如实告知，成败的分水岭就在因果关系与证据强弱——东莞案住院史与身故之间关联紧密且无从辩驳，内江案保险公司拿不出诱因证据，只能吞下败诉。

何帆律师评析：把举证责任打回保险公司肩上

厘鼎律师事务所何帆律师分析，未如实告知类拒赔案件在诉讼中要拆成两个独立的靶子：解约的合法性是一个靶子，看主观故意或重大过失、看是否影响承保决定、看三十日除斥期间；拒赔的合法性是另一个靶子，单独审因果关系。很多投保人在法庭上纠缠我隐瞒的病跟这次出险没关系，却拿不出医学证据，等于把举证责任又揽回自己身上——正确的打法是把主张责任推给对方：保险公司主张有严重影响，就应当申请因果关系鉴定或提交医学文献、病历比对，拿不出来就承担举证不能的后果。何帆律师在办理医疗险拒赔案件时的体会是，法院对因果关系的审查越来越精细化，黑龙江省高级人民法院（2024）黑民再209号再审判决同场展示了另一面：隐瞒病史影响承保、重疾险解约有效，但费用补偿医疗险部分仍判赔40609.31元——险种不同、事故不同，因果关系逐项认定，保险公司想用一个未如实告知打包拒赔所有责任，越来越行不通。

实务建议：三步固定因果关系战场

何帆律师给出三点建议。第一，收到拒赔通知先分离两问：解约是否超三十日、有没有书面通知；拒赔所依据的未告知事项与本次事故是什么关系，把两个问题分开写进异议函。第二，固定死亡或确诊的直接原因证据：死亡记录、第一次病程、尸检或鉴定意见，越早取得越好，这些证据既能支持你，也能防止对方事后拼凑。第三，若保险公司主张隐瞒疾病是诱因，要求其明确到具体医学机制并申请鉴定，口头主张不算数。记住内江案的启示：举证的大旗在保险公司手里，你不替它扛。

【温馨提示】每个保险拒赔案件的条款约定与证据格局不同，结论可能随之变化。如有类似困扰，可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评，携带保单与拒赔通知书可获得书面评估。本文不构成结果承诺，请勿照搬套用，文中当事人均为化名。