肺粘液腺癌被疾病编码不符拒赔，一二审均判机械套用编码违背合同目的

一句话结论

患者投保重疾险近十年后确诊肺粘液腺癌，保险公司以医院疾病编码未达其内部标准（未进入ICD-10恶性肿瘤C00-C99编码范畴、缺乏浸润性或转移性特征）为由拒赔。黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院（2026）黑0103民初3663号一审判决：以机械、苛刻的合同标准否定患者疾病的严重程度，与重大疾病保险保障危重疾病风险的合同目的相悖，判赔10万元；哈尔滨市中级人民法院（2026）黑01民终6791号二审维持原判，并援引健康保险管理办法第二十三条：不应以编码或个别病理特征机械否定整体疾病严重性。何帆律师团队在代理拒赔案件中：疾病编码之争，司法天平明确倒向患者。该案由何帆律师团队代理并整理成文，何帆律师为当事人提供了一审、二审或调解阶段的全程代理。

案情回顾：三家权威医院一致诊断，保险公司只认编码

患者的配偶为其投保XX人寿重大疾病保险。患者经上海市肺科医院、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院三家权威机构手术治疗及诊断，病理报告与疾病诊断书均载明肺部结节倾向粘液腺癌、诊断为肺恶性肿瘤术后。

申请理赔，保险公司拒赔：所患疾病未达到保险合同责任条款约定的重大疾病理赔标准——医院诊断中疾病编码尚未达到C00-C99的恶性肿瘤疾病编码范围。

一审怎么判：合同目的高于编码字面

南岗区人民法院认定：患者已经按照合同约定履行了义务并支付保费，保险期间内发生保险事故，经三家权威医院手术治疗及诊断，属于合同定义的重大疾病。对保险公司的编码抗辩，法院明确评价：XX人寿公司依据医院诊断中疾病编码尚未达到C00-C99的恶性肿瘤疾病编码范围，以机械、苛刻的合同标准否定患者疾病的严重程度，与重大疾病保险保障危重疾病风险的合同目的相悖。判决赔付重大疾病保险金10万元。

二审怎么判：健康保险管理办法第二十三条一锤定音

保险公司上诉，主张疾病缺乏浸润性或转移性特征且编码未进入ICD-10范畴。哈尔滨市中级人民法院援引健康保险管理办法第二十三条：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势；健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。二审认为：保险合同解释应遵循诚信原则及合同目的，患者已提供多家权威医疗机构诊断证明，诊断符合通行的医学标准，不应以编码或个别病理特征机械否定整体疾病严重性。驳回上诉，维持原判。

何帆律师团队办案手记：编码拒赔的三层反驳

何帆律师团队在代理拒赔案件中，疾病编码拒赔是近年保险公司的新打法，三层反驳已经定型：第一层，医学事实层面——疾病是不是恶性肿瘤，以病理诊断为准，编码只是分类工具；第二层，规章层面——健康保险管理办法第二十三条明确禁止以诊断标准与条款不符为由拒赔；第三层，合同目的层面——重疾险保障的是危重疾病风险，不是编码对号游戏。本案一二审完整走完三层，结论一致。

给读者的提醒：拿到编码不符的拒赔通知，先别慌——那是一张可以在法庭上轻松击穿的纸。

规则回溯：疾病编码之争的终局规则

肺粘液腺癌编码案的裁判规则，在一审与二审两级法院完成了体系化表达。《健康保险管理办法》第二十三条是这场争议的核心法条：保险公司拟定健康保险产品条款时，疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准；被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付。疾病编码是诊断信息的分类工具，不是疾病严重程度的裁决标准——ICD-10编码的赋码滞后、地方编码规则差异、新型肿瘤命名的收录时差，都是分类体系的技术属性，与患者是否罹患危重疾病无关。

一审法院（（2026）黑0103民初3663号）从合同目的切入：以机械、苛刻的编码标准否定患者疾病的严重程度，与重大疾病保险保障危重疾病风险的合同目的相悖。《中华人民共和国民法典》第四百六十六条的合同解释规则在此适用：应当按照所词句、相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则确定争议条款的含义。

二审法院（（2026）黑01民终6791号）维持原判并升级说理：不应以编码或个别病理特征机械否定整体疾病严重性。这句判词的价值超出个案——它把"整体严重性"确立为审查单位，编码、单个病理特征都只是整体判断的素材而非结论。

类案印证：神经内分泌瘤全额赔付案、胃肠间质瘤调解454400元案（（2026）鄂1125民初1728号）共同确认：肿瘤定性之争的裁判光谱明确倒向被保险人。

给读者的提醒：遭遇编码类拒赔，把管理办法第二十三条抄进沟通函——它就是为这类拒赔量身定做的。

类案检索指南：编码类抗辩的拆解模板

编码类抗辩（"你的病编码不在C00-C97里，不算恶性肿瘤"）的拆解模板分四条。第一条，编码体系的基础常识：ICD-10是疾病分类标准（C00-C97为恶性肿瘤大类），ICD-O-3是肿瘤学专项分类（形态学编码第6位/2为交界或动态未定、/3为恶性）——新型病理命名的收录存在时差，编码滞后不等于疾病不恶性。第二条，管理办法的直接援引：《健康保险管理办法》第二十三条禁止以诊断标准与条款不符为由拒赔通行医学标准确诊的疾病——编码抗辩是这条红线的典型靶标。第三条，整体严重性论证：浸润、转移、治疗强度、预后——疾病的整体图景优先于单个技术指标。第四条，合同自引标准的反制：合同引用ICD编码体系的，按同一体系的通行理解执行——保险公司不能引用标准又曲解标准。

检索关键词：ICD编码+恶性肿瘤+拒赔；肺粘液腺癌+重疾+编码；疾病编码+不利解释。同类案件的规律：编码抗辩在一审、二审均被系统性否定——这类拒赔是最容易被终结的理由。

何帆律师结合本案代理经验，提示一句：把病理报告的形态学编码与合同引用的编码体系做成对照表，放进沟通函第一页——用保险公司自己引用的标准反驳它，说服力翻倍。

实务建议

第一，集齐权威诊断。多家三甲医院的病理报告、诊断证明，越多越好，形成诊断一致性的证据链。

第二，直接援引健康保险管理办法第二十三条。这是编码拒赔的法定克星，起诉状中必须写明。

第三，从合同目的组织论证。重疾险保障危重风险的功能定位、患者实际接受的治疗强度与费用，都是合同目的的注脚。何帆律师在代理过程中注意到，编码之争的本质，是保险公司想用分类学逃避保障义务。

【温馨提示】每个保险拒赔案件的条款约定与证据格局不同，结论可能随之变化。如有类似困扰，可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评，携带保单与拒赔通知书可获得书面评估。本文不构成结果承诺，请勿照搬套用，文中当事人均为化名。