甲状腺癌复发险投保漏传超声报告，保险公司核保放行后拒赔，调解获赔25万

一句话结论

浙江张先生甲状腺癌术后，2024年5月在线投保甲状腺恶性肿瘤复发疾病保险，保额30万元。投保页面明确要求提交手术记录、术后病理、复查超声、甲功报告等5项材料，由总部医生人工核保。张先生漏传复查超声报告，保险公司仍审核通过承保收费。2025年确诊甲状腺癌复发，申请理赔被拒：投保时有结节未告知。何帆律师团队以核保放行的禁反言与诚实信用原则组织主张，调解获赔25万元。何帆律师团队在代理拒赔案件中：核保放行的签字，是保险公司自己签的。该案由何帆律师团队代理并整理成文，何帆律师为当事人提供了一审、二审或调解阶段的全程代理。

案情回顾：自己定的规矩，自己没守

复发险门槛不低：投保页面写明须提交5项材料、人工核保。张先生按提示上传材料时漏传了复查超声报告，保险公司核保通过、正常承保、按期收费。

一年后确诊复发，理赔申请等来的拒赔理由却是：投保前有结节未告知——而能反映结节的，正是那份漏传的超声报告。

问题的荒诞之处在于：那份报告缺不缺，保险公司核保时自己最清楚。

主张与调解：明知放行，不得反言

团队的主张围绕一个核心事实展开。

第一层，核保职权的归属。人工核保是保险公司评估风险、决定承保的专属职权：材料是否齐全、缺项是否需要补充、风险是否可接受，全部由它判断。明知缺一份复查超声仍审核通过，等于以自己的专业判断确认：现有材料下的风险可以承保。

第二层，禁反言与诚实信用。保险公司事后以自己核保时明知缺失的材料为由主张未如实告知拒赔，等于推翻自己的承保决定——依诚实信用原则，自己此前的行为不得成为此后不利于对方的主张依据。保险合同是最大诚信合同，先放行后反悔，诚信原则第一个不答应。

第三层，告知义务的边界。告知义务以询问为限；复发险投保采用材料制核保（提交材料代替问卷询问），材料清单即询问范围——保险公司核保时对材料缺失状态明知，告知义务是否履行的争议已无意义。

调解达成：保险公司一次性赔付25万元，达保额的83%。

何帆律师团队办案手记：核保放行的法律效力

何帆律师团队在代理拒赔案件中，人工核保放行的法律意义被普遍低估：它是保险公司对投保状态的个案确认，具有禁反言的效力。保险公司把核保放行当作流程噪音、把理赔拒赔当作权利行使，两头通吃的算盘在法庭上打不响。材料制核保的案件中，投保页面清单+上传记录+核保通过记录三组证据锁定明知而放行，拒赔的地基就没了。

对照互联网保险案件的整体处理，核保流程证据的价值贯穿告知边界、提示义务、禁反言三条战线——投保流程证据审计，永远是第一步。

给读者的提醒：人工核保通过后，把核保通过通知、承保凭证、缴费记录全部留存——保险公司自己盖章的放行记录，是它最难推翻的证据。

规则回溯：核保放行的禁反言效力

复发险调解25万（保额的83%），核保放行的法律效力是本案的规则贡献。禁反言的结构：《中华人民共和国民法典》第七条诚实信用原则——保险公司在人工核保时明知材料缺失（复查超声报告未上传）仍审核通过、承保、收费，等于以自己的专业判断确认现有材料下的风险可以承保；事后以自己核保时明知缺失的材料为由主张未如实告知，是推翻自己的承保决定——自己此前的行为不得成为此后不利于对方的主张依据。

材料制核保的特殊结构：复发险投保采用材料制（提交手术记录、术后病理、复查超声、甲功报告等5项材料，总部医生人工审核）——材料清单即询问范围，核保通过即询问完成；保险公司对材料缺失状态明知，告知义务的争议已无意义。

《中华人民共和国保险法》第十六条的审查在禁反言之外兜底：即便回到告知义务的框架，材料制核保下"询问的具体性"由保险公司的清单界定，缺失材料的告知争议被核保行为吸收。

调解落点83%的构成：禁反言的事实清楚（明知而放行的证据三件套：材料清单页面、上传记录、核保通过记录）+保险公司难反驳+复发险的保障稀缺性（甲状腺癌患者可投保的产品极少）。

类案印证：与病床摔倒案（销售明知承诺获赔40万，（2025）粤0303民初30167号）合流："明知而承保、承保后反悔"的行为模式，在禁反言规则面前没有生存空间——核保放行与销售承诺，是同一条规则的两端。

给读者的提醒：人工核保通过后，把核保通过通知、承保凭证、缴费记录全部留存——保险公司自己盖章的放行记录，是它最难推翻的证据。

类案检索指南：核保通过记录的固定与解读

人工核保通过记录的固定与解读，按两步展开。固定步骤：核保通过的通知（APP消息/短信/邮件）截图或导出、保单承保页面（核保结论栏的"通过"标注）、缴费与承保的时间戳——三样固定"明知而放行"的事实。解读步骤：核保通过的法律含义分层——第一层，询问完成（材料制核保下，清单核验完毕=询问完成）；第二层，风险确认（保险公司以专业判断接受现有材料下的风险）；第三层，禁反言基础（承保决定的行为效力）——三层解读写进主张，禁反言的论证就立体了。

检索关键词：人工核保+通过+禁反言；材料制核保+缺失+放行；核保记录+证据+理赔。同类案件的规律：核保通过记录固定的案件，保险公司的告知抗辩基本失效——它自己的流程就是你的证据。

何帆律师结合本案代理经验，提示一句：人工核保被要求"补充材料"的，按要求补齐后把核保结论页再截图一次——最终通过的那一屏，是整场核保的落点证据。

核保放行后的拒赔禁止，条文依据是《中华人民共和国保险法》第十六条的弃权逻辑与第十七条的提示义务：保险公司核保环节已经收到或者应当收到超声报告、作出承保决定的，再以同一材料主张未如实告知，构成自相矛盾；二年不可抗辩期与核保放行的事实叠加，拒赔的空间被压缩到零。25万元的调解金额，是"禁反言+不可抗辩"双线审查的落点。

实务建议

第一，核保流程证据三件套。材料清单页面、实际上传记录、核保通过记录，缺一不可。

第二，缺失材料的陈述策略。不回避漏传事实，把论证重心放在明知而放行的禁反言上。

第三，调解落点对标保额比例。复发险案件调解落点普遍较高（八成上下），证据扎实时不轻易接受低报价。何帆律师在代理过程中注意到，核保放行类案件，事实清楚到保险公司自己都难反驳。

【温馨提示】每个保险拒赔案件的条款约定与证据格局不同，结论可能随之变化。如有类似困扰，可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评，携带保单与拒赔通知书可获得书面评估。本文不构成结果承诺，请勿照搬套用，文中当事人均为化名。