景区滑道受伤意外险赔吗:免责条款等字不能扩大解释
先说结论:免责条款列举“跳伞、蹦极、攀岩、滑雪”等高风险运动后缀一个“等”字,不等于保险公司可以随手指认任何项目。免责条款未明确注明“滑道”系高风险运动的,对高风险项目作扩大解释无法律依据。湖北省英山县人民法院在(2019)鄂1124民初1688号案中,判决保险公司支付垫付赔偿款1444066.82元。这个“等”字的解释规则,覆盖了景区游乐、漂流、滑草、飞拉达等一大类新兴项目的理赔争议。
案情回顾:水管爆裂,49名游客滑道受伤
某景区滑道项目水管爆裂,致49名游客受伤。景区此前连续投保团体旅游人身意外险,每人意外身故残疾保额30万元、意外医疗3万元。事故后景区垫付了游客的医疗等费用,向保险公司索赔。
保险公司的拒赔理由落在免责条款上:条款列举“跳伞、蹦极、赛马、赛车、潜水、狩猎、探险、攀岩、滑翔、滑雪、滑水、滑索、野营、野外生存、武术、摔跤、特技、自驾车等高风险运动和活动”,主张滑道应属列举中“等”字涵盖的高风险活动。
法院怎么判:等字不扩容,审查义务在保险公司
法院从三个层面否定了拒赔。第一,解释层面:免责条款未明确注明“滑道”系高风险运动,对高风险项目作扩大解释无法律依据——免责条款是对保险责任的限缩,其范围应当清楚明确,含糊之处不能由保险公司单方填空。第二,审查层面:保险公司自2017年起连续承保,应清楚投保人(景区)的经营范围,即使不清楚,审查义务也在保险公司,不能反过来以“不知情”追责投保人。第三,事实层面:事故系水管爆裂所致,属外来突发因素,并非游客从事高风险运动的行为本身导致伤害。
经逐人核定,法院确认已支付损失2097104.58元中31人部分在保险责任内,判决保险公司支付垫付赔偿款1444066.82元,受理费27170元由保险公司负担17796元。
何帆律师评析:免责条款的清单是封闭的,不是开放的
厘鼎律师事务所何帆律师指出,这份判决确认了一条对游客非常友好的解释规则:免责条款的高风险项目清单是封闭的清单,不是开放的口袋。保险公司逐项列举跳伞、蹦极、攀岩等,说明它有能力把要免责的项目写清楚;写清楚之外的“等”字,在发生争议时只能按有利于被保险人的方向理解。这与格式条款不利解释规则一脉相承——《保险法》第30条确立的规则在免责场景的具象化。
但何帆律师同时提醒,游客不能把这个规则误读为“所有刺激项目都赔”。真实世界里免责条款明确列明、法院照样支持拒赔的情形并不少。吉林省宁江区人民法院(2015)宁民初字第913号案中,刘某随团旅游滑雪摔伤住院7天,投保的旅行意外伤害保险(意外身故残疾280万元/团队、意外医疗54万元/团队)保险期间仅2天,法院认定:滑雪等休闲娱乐性高风险运动不在旅游意外险赔偿范围内,其独立存在于“附加高风险运动意外伤害保险”承保范围,原告未举证已投保该附加险,请求无合同依据,诉讼请求被驳回,受理费50元自担。滑雪、潜水、攀岩这类被白纸黑字写进免责清单的项目,普通旅游意外险就是不赔——想玩就单独买附加险。
还有一层风险藏在附加险的从属性里。北京铁路运输法院(2014)京铁民(商)初字第997号案中,陈某官网购买旅行意外险并附加高风险运动意外伤害保险(意外医疗保额10万元),在自家楼下公园玩滑板受伤被拒赔。法院认定:滑板虽属高风险运动,但附加险依附主险,扩展的是主险“旅行期间”的高风险运动意外,事故发生在自家楼下公园,不属主险“旅行”释义范围,依《保险法》第2条驳回诉讼请求。买了高风险附加险不等于随时随地都保——期间、地域、场景三个限定词都要核对。厘鼎律师事务所何帆律师强调,这里有个前提:这三份判决合起来正好构成一张投保决策图:先看免责清单有没有点名你的项目,再看有没有对应附加险,最后核对附加险的期间和地域限定。
实务建议:游乐出险后的三步应对
第一步,固定项目属性证据。事故发生后保存景区门票、项目票根、游玩视频、游乐设施的安全提示牌照片,证明游玩项目的内容与性质;涉及设施故障的,向市场监管部门或文旅部门投诉的记录也是有力证据。
第二步,对照免责清单书面抗辩。被以“高风险活动”拒赔的,要求保险公司指出免责条款中列明该项目的具体文字;列不出来的,以“等”字不能扩大解释、格式条款歧义作不利于保险公司解释为由发异议函。免责条款效力审查的通用打法见站内专文(见意外险免责条款没说明白,法院判保险公司全额赔)。
第三步,理清索赔对象再动手。景区设施故障致伤的,侵权之债(向景区、设备方索赔)与保险金请求权并行;有团体险的,游客作为被保险人可直接向保险公司主张,不必等景区转付。小额医疗报销类纠纷的规则见意外医疗险按比例给付合法吗:三层拒赔理由被逐一击破,起诉流程见意外险拒赔怎么起诉:从报案到判决的全流程攻略。
常见问题
问:免责条款里“等高风险运动”的“等”字怎么理解?
答:法院的口径是:列举式免责条款的兜底字眼不能任意扩大。免责条款未明确注明某项目属高风险运动的,对保险公司作扩大解释无法律依据;解释有歧义时还应作不利于提供格式条款一方的解释。
问:玩景区滑道、漂流这类项目,普通意外险赔吗?
答:看条款免责列举。滑道、漂流不在常见免责清单(潜水、攀岩、跳伞等)明确列举之列的,法院倾向支持赔付;但滑雪、攀岩、潜水等被明确列明的项目,普通旅游意外险通常不赔,须附加高风险运动险。
问:保险公司连续承保多年,还能主张不了解投保人经营范围吗?
答:不能。有判例指出:保险公司自某年起连续承保,应清楚投保人的经营范围;即使不清楚,审查义务也在保险公司一方,不能以不知情为由拒赔。
问:去景区玩之前,怎么确认保险覆盖游乐项目?
答:三步:看免责条款的高风险运动清单,确认目标项目不在列;不在列但属刺激项目的,向平台或客服书面确认承保范围并截图;涉高危项目的,单独投保高风险运动附加险并核对承保期间与地域。
【温馨提示】个案情形差异明显,同一拒赔理由在不同证据条件下结论可能完全不同,本文仅供参考,不构成对具体案件结果的承诺。文中当事人均为化名。若您遇到相似情况,可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评,携带保单与拒赔通知,由律师书面评估后再定策略。