被保险人外出送货时被发现倒地身亡，医院记载“猝死”，遗体当夜安葬，死因无法进一步查明，且既往有冠状动脉粥样硬化病史——两全保险约定意外身故赔100万、“猝死”列为免责条款（加粗），安徽省利辛县人民法院（2026）皖1623民初3971号判决：保险公司不能证明死亡完全由疾病所致、未能排除意外因素，依司法解释三第二十五条按比例赔付50万元。裁判规则其实很清晰，厘鼎律师事务所何帆律师梳理如下：死因“意外加疾病”说不清的案子，按比例赔付是近年最常见也是双方都能接受的出路。
案情回顾：当夜安葬，死因永远定格在“猝死”
被保险人外出送货，被发现倒地身亡，医院记载“猝死”。家属当夜安葬遗体，未做尸检，死因此后无法查明。其既往有冠状动脉粥样硬化病史。保单是两全保险，意外身故给付100万元，条款把“猝死”列为免责情形且作了加粗处理。保险公司主张猝死免责；家属主张意外身故，全额索赔100万元。
法院怎么判：各打五十大板
法院的推理路径很清晰。第一，免责条款虽经加粗，但保险公司仍须证明死亡完全由疾病所致——它证明不了，既往病史不能反向推出这次死亡就是疾病单独造成。第二，死亡也可能兼具外力、劳累与疾病共同作用，是否完全属于免责事由难以区分。第三，依司法解释三第二十五条，承保事故与非承保事故难以确定的，按比例判决：保险公司按意外身故保险金的50%支付50万元。回头复盘，厘鼎律师事务所何帆律师的结论是：这个结果对双方都不是完胜，但它是证据格局决定的：家属证明了死亡不是明确的疾病死因，保险公司证明了死者确有基础疾病，法院在两个可能性之间取中。
同类参照：失踪原因不明也按比例
四川省成都高新技术产业开发区人民法院（2016）川0191民初7595号案适用了同一规则：员工工作中请假返家途中下落不明，后被宣告死亡，家属索赔20万元。法院依司法解释三第二十四条认定宣告死亡应予赔付，同时认为失踪原因不明，家属不能证明系意外，保险公司也不能排除意外可能（青壮年、家庭圆满、无重大疾病记录），依第二十五条按保额50%赔付10万元。当事人需要记住的一条是：“按比例”规则覆盖了死因不明和失踪原因不明两大类案件，是死因争议案件的兜底方案。
反面警示：火化之前，先想清楚证据
江苏省南京市中级人民法院（2020）苏01民终9976号案是不做死因保全的极端后果：被保险人院外猝死后2天即火化，无尸检、无法医鉴定，家属陈述“不清楚死亡原因”。法院认为猝死并非死亡原因，家属应就具体死因进一步举证，既无证据证明意外，也无确证死于合同生效前已患重大疾病，两头都不沾，维持拒赔。本案50万元的结果与该案0元的结果，差距就在死者有基础疾病证据可支撑“混合原因”的认定。这条经验值得记下来：身故后先别急着安葬，死因鉴定材料是所有后续争议的基础证据，安葬前的每一个决定都值得慎重。
何帆律师评析：比例案件的攻防要点
第一，把“不能排除意外”坐实。目击者、监控、事发环境（送货、劳作、摔倒痕迹）都是支撑意外可能性的证据，比例高低取决于意外可能性的强弱。第二，审查免责条款全链条。加粗之外，还要审查保险公司有没有做明确说明，条款效力瑕疵是压低保险公司主张权重的另一条线。第三，理性设定预期。比例案件里，50%是常见落点，诉讼策略应当围绕把比例从零往五成以上推，而不是幻想全额。类似案件的代理经验显示，尽早固定证据、理性评估，才能在折中方案里拿到更高份额。
比例赔付案件还有一个容易被忽略的维度：调解与判决的平衡。对家属而言，50%是诉讼的可能落点，但诉讼周期、鉴定成本、情绪消耗都是真实代价；对保险公司而言，比例判决已成稳定裁判预期，全额抗辩的胜率有限。厘鼎律师事务所何帆律师评析，把司法解释三第二十五条的裁判预期摆上桌面后，双方在调解中各让一步的方案往往更有效率——家属拿到确定金额，保险公司免去二审风险。类似案件的代理经验显示，证据格局清晰的比例案件，谈判筹码就来自那份“法院大概率怎么判”的预测：意外可能性证据越强，比例预期越高，谈判位置越有利。何帆律师提示，接受折中方案不等于放弃权利，而是在规则框架内拿到的确定性；但调解协议签署前，务必把给付金额、支付期限、逾期责任写明，避免二次纠纷。死因不明案件的和解，同样要留好全部原始证据，以备后续争议。
常见问题
问：死因既有意外因素又有疾病因素，怎么赔？
答：依司法解释三第二十五条，承保事故与非承保事故难以确定的，法院可以按比例判决。保险公司不能证明死亡完全由疾病所致、未能排除意外因素的，按意外身故保险金的一定比例赔付是常见处理方式。
问：按比例赔付一般比例是多少？
答：法律未固定比例，由法院结合双方举证、死因可能性综合确定。实务中五五比例较常见，也有按其他比例判决的个案，关键看各方证据能否缩小死因争议范围。
问：猝死免责条款加粗了就一定有效吗？
答：加粗只是提示义务的一步。保险公司还须证明对免责条款的概念、内容及法律后果作出常人能理解的明确说明；即便条款有效，若不能证明死亡完全由免责事由所致，仍可能按比例赔付而非全额免责。
问：家属想争取更高比例，能做什么？
答：收集支持意外因素的证据：事发时的活动情况、目击者陈述、摔倒或外力痕迹、无重大疾病急性发作的医学证据；同时核实免责条款效力瑕疵，压低保险公司的免责主张权重。
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【温馨提示】保险拒赔案件情况千差万别，本文结论受具体条款约定与在案证据影响，仅供办理思路参考，不构成对案件结果的承诺，请勿直接照搬套用。文中当事人均为化名。如有类似困扰，可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评，携带保单与拒赔通知书可获得书面评估意见。