健康告知栏是打印件、没有投保人签字,保险公司就以未如实告知为由解约拒赔——山东省威海市文登区人民法院(2021)鲁1003民初2663号判决给出了否定答案:告知义务仅限于保险公司询问的范围,且举证责任在保险公司一侧;解除通知寄错人无效;拖过两年再解约也不行。法院最终判令保险公司支付身故保险金30万元。厘鼎律师事务所何帆律师在办理寿险拒赔案件时发现,多数拒赔通知经不起逐项拆解,关键看三道程序关有没有过。
案情回顾:一份电子保单,一条没签字的健康告知
2018年11月,某女士为丈夫投保某保险公司“福满分”两全保险,主险基本保额30万元,通过电子方式投保。2020年9月,被保险人确诊肝恶性肿瘤,2021年1月去世。随后,作为受益人的女儿向保险公司申请给付身故保险金30万元。
保险公司的答复是拒赔,理由是被保险人投保前存在影响承保决定的健康状况,投保时未如实告知。保险公司不仅拒付保险金,还援引《保险法》第十六条解除合同,且表示不退还保费。
保险公司的三个理由,为什么一个都站不住
法院把保险公司的解约理由逐项过了一遍,三条全部不能成立。
第一,告知义务仅限于保险公司询问的范围,而举证责任在保险公司一侧。《保险法》司法解释二第六条写得清楚:投保人的告知义务限于保险人询问的范围;保险人是否进行过询问,由保险人举证。本案电子投保书的健康告知栏是批量生成的打印件,没有投保人签字,电话回访中也没有就保险责任和免责事项作明确说明,保险公司拿不出“问过你、你答了”的证据。
第二,解除合同的通知寄错了人。合同是某女士与保险公司订立的,投保人是她本人;保险公司却把解除通知邮寄给了被保险人。解除合同是向合同相对方发出的意思表示,寄给被保险人不产生解除效力,合同仍然有效。
第三,时间过了。合同2018年11月成立,保险公司2020年11月才通知解除,已经超过两年不可抗辩期间;即便按“知道解除事由之日起三十日内”的除斥期间计算,也早已过期。三道关一道都没过,解约无效。
法院怎么判:30万元身故保险金照付
最终,法院判决保险公司向受益人支付身故保险金30万元。这份判决实际上给出了寿险拒赔案件的三条审查路径:问没问、寄没寄对、有没有过期。类似争议到了法院手里,厘鼎律师事务所见过太多:很多被拒赔的家庭只盯着“我们到底有没有隐瞒”这一点,却忽略了后两条,保险公司自己的程序瑕疵,往往才是案件真正的突破口。
反面警示:如实告知仍是底线
需要提醒的是,这个案子判保险公司败诉,不等于“没签字就能翻盘”。上海市静安区人民法院(2010)静民二(商)初字第801号案中,投保人投保前已患肾病十年,投保时对“是否曾患肾炎、肾病”作了否认回答,病史调查显示其就诊时已有十年肾炎史,法院认定未如实告知足以影响承保决定,支持保险公司解约拒赔。健康告知必须如实回答,这是前提;程序瑕疵是重要的突破口,不是隐瞒病史的保护伞。
把两条线放在一起看会更清楚:告知义务是“有限义务”,只覆盖保险公司明确询问的事项,且由保险公司证明问过;同时它也是“真实义务”,问到的必须如实回答。两起案件结果相反,恰恰说明裁判标准是稳定的——保险公司举证不到位的败诉,投保人隐瞒属实的一样败诉。家属在被拒赔后,既不要以为“肯定没救了”,也不要指望靠程序瑕疵掩盖真实的隐瞒,把两边的事实和证据都摆出来,结论才有意义。
何帆律师的三条实务建议
第一,收到拒赔通知,先核对三样东西:拒赔依据的条款原文、解除合同通知书的落款和收件人、解除通知的发出时间与合同成立时间。第二,电子投保的案件,要求保险公司提供健康告知的原始页面和回访录音——打印件问答没有签字确认的,保险公司很难证明履行了询问。第三,时间线要自己算一遍:合同成立满两年没有?保险公司知道解除事由超过三十天没有?两个期限任何一个过了,解除权就消灭了。何帆律师对当事人的交代从来很直接:寿险拒赔案件里,程序问题常常比实体问题更好打,先把程序账算清,再谈实体。
诉讼中还要注意一个细节:保险公司拒赔时引用的是《保险法》第十六条,主张的是“解除合同并拒赔”;如果解除行为无效,它连拒赔的前提都没有。庭审时把争议焦点从“有没有隐瞒”拉回到“解除合同是否有效”,举证压力就转回到了保险公司一侧——这正是(2021)鲁1003民初2663号案给同类案件留下的最有价值的打法。类似案件的代理经验反复表明,拒赔通知写得越笃定,程序漏洞往往越集中,逐项核对永远值得。
常见问题
问:健康告知是打印件没有签字,保险公司能以此拒赔吗?
答:告知义务仅限于保险公司询问的范围,且由保险公司举证曾逐项询问。电子投保书健康告知栏为打印件、无投保人签字,回访中又未明确说明的,保险公司难以证明履行了询问,以此解约拒赔通常不成立。
问:解除合同通知寄给被保险人有效吗?
答:无效。保险合同的相对方是投保人,解除合同的意思表示应当向投保人发出。寄给被保险人或其他人,不产生解除合同的效力,合同继续有效。
问:合同成立超过两年,保险公司还能以未如实告知解约吗?
答:不能。《保险法》第十六条第三款规定,合同成立之日起超过两年,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
问:被拒赔后,受益人第一步应该做什么?
答:要求保险公司出具载明拒赔依据和条款的书面通知,固定投保、理赔全过程证据,再请专业律师评估解约是否有效、除斥期间是否已过,不要仓促签署任何文件。
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【温馨提示】保险拒赔案件情况千差万别,本文结论受具体条款约定与在案证据影响,仅供办理思路参考,不构成对案件结果的承诺,请勿直接照搬套用。文中当事人均为化名。如有类似困扰,可添加何帆律师微信 18096002027 免费初评,携带保单与拒赔通知书可获得书面评估意见。